Vers un allaitement maternel sécurisé par les ARV : Etude Mitra Plus

Mitra Plus est une étude prospective menée en Tanzanie, dans laquelle les femmes étaient traitées par trithérapie pendant le troisième trimestre de grossesse, puis pendant six mois après l’accouchement. La durée moyenne d’allaitement maternel était de 6 mois.441 nourrissons ont été suivis pendant 18 mois, avec un diagnostic virologique (PCR) ou sérologique (après un an). Le taux cumulatif d’infection chez les nourrissons était de 4,1% à 6 semaines (correspondant à une contamination pré ou périnatale), 5% à 6 mois (risque additionnel de 0,9%) et 6,1% (+ 2%) à 18 mois (à comparer au risque de l’allaitement non protégé estimé entre 5 et 20%). Les auteurs concluent à un faible taux de transmission chez les enfants dont les mères reçoivent une trithérapie en fin de grossesse et durant les 6 mois pendant lesquels elles allaitent. Ils conseillent cette stratégie pour les femmes ayant décidé d’allaiter leur enfant dans les pays en développement. Cependant, il faut noter que le risque ré-augmente si l’allaitement est maintenu au-delà de l’arrêt des ARV ; ce qui montre l’importance de couvrir toute la période d’allaitement par les ARV ou d’arrêter l’allaitement avec les ARV.D’autres études sont en cours pour préciser les effets secondaires, la mortalité, les indications et les modalités de cette alternative prometteuse aux substituts du lait maternel. 

Suivi de petits enfants co-infectés par le VIH et la tuberculose (TB)

Présentation originale d’une étude rétrospective de l’évolution clinique et anthropométrique de 46 enfants de moins de 3 ans co-infectés par le VIH et la TB traités au TRAC et au CHU de Kigali (Rwanda). Ce travail a consisté à décrire le statut nutritionnel des enfants à l’inclusion, puis leur évolution sous traitement anti-TB et ARV. Avant le traitement, la malnutrition sévère (Poids/Age < -3DS) était retrouvée dans 67% des cas ; le caractère chronique (Taille/Age < -2 DS) était retrouvé dans 80% des cas ; par ailleurs, l’indicateur Poids/Taille ne dépistait de malnutrition sévère que dans 20% des cas. Après 9 mois de traitement et support nutritionnel, on observait une mortalité élevée de 41% des enfants, essentiellement liée à la sévérité du tableau nutritionnel.Parmi les survivants, la récupération pondérale (P/A > - 2DS) était observée dans presque 90% des cas ; en revanche un retard statural modéré à sévère (< -2DS) restait présent dans 2/3 des cas. Les auteurs concluent sur l’importance d’un diagnostic et d’une prise en charge plus précoces des enfants, et sur l’intérêt des marqueurs Poids/Age et Taille/Age pour diagnostiquer et prendre en charge, sur le plan nutritionnel, les enfants présentant une malnutrition chronique. L’indicateur Poids/Taille en revanche est insuffisant pour identifier les enfants souffrant de malnutrition chronique. 

Contraception et PTME

La question des liens entre services de planification familiale et services VIH a fait l'objet de plusieurs présentations au cours de cette conférence. La prévention des grossesses non désirées est considérée comme un des piliers de la PTME. Différentes études ont montré le coût efficacité de cette stratégie. Ainsi, à coût égal, prévenir les grossesses non désirées chez les femmes infectées par le VIH permet d'éviter un plus grand nombre d'infections chez les enfants que le recours à la névirapine (+30% de naissances de bébés séropositifs évitées). Pourtant, il reste beaucoup à faire dans ce domaine très souvent négligé ! En particulier pour promouvoir le recours à une double protection où le préservatif (contraceptif et protecteur contre la transmission des IST et du VIH, et la réinfection par d'autres souches de VIH) est associé à un mode de contraception supplémentaire (contraceptifs hormonaux notamment - intramusculaire, par implant - ou DIU). Un plaidoyer est indispensable pour que les services de planification familiale adaptés aux besoins des femmes vivant avec le VIH soient intégrés aux services PTME et offerts dès le premier mois post-partum. 

La question des OEV en Afrique

En 2007, on estimait que 12 millions d’enfants en Afrique subsaharienne avaient perdu un ou leurs deux parents à cause du sida. Le dernier rapport de l’UNICEF sur le VIH chez l’enfant, présenté lors de cette 15^ème ICASA, indique toutefois que le sida n’est pas l’unique cause de ce nombre élevé d’orphelins : au Burundi et au Rwanda par exemple, c’est probablement plus le résultat d’un conflit armé que de l’épidémie. Ce qui fait dire que les réponses apportées au problème des OEV ne doivent pas être exclusivement orientées sur le sida. Si le VIH/sida n’est évidemment pas l’unique cause du très grand nombre d’orphelins, l’épidémie accentue néanmoins la vulnérabilité de ces enfants. Les communautés et les familles demeurent souvent celles qui font face à cette crise, même si les efforts nationaux en faveur des OEV s’améliorent.  Avec une difficulté de taille pour les organisations cherchant à soutenir ces communautés : évaluer la capacité de la famille d’accueil à subvenir aux besoins de l’enfant par elle-même. La notion de vulnérabilité est complexe et doit être analysée selon les pays et contextes locaux. Les recommandations émises lors des différentes sessions sur la problématique sont : renforcer les capacités des communautés, analyser et traiter la grande vulnérabilité des filles, améliorer la protection sociale de tous les enfants vulnérables et mettre en œuvre des programmes adaptés à leurs besoins en les y impliquant.